自2018年以來，浙江省寧波市把縣域醫(yī)共體建設(shè)作為構(gòu)建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的主要抓手和深化縣域綜合醫(yī)改的重要平臺，創(chuàng)新打造市縣兩級聯(lián)動共建模式，取得了顯著成效。

　　構(gòu)建上下聯(lián)動機(jī)制

　　2019年11月，寧波市第九醫(yī)院（江北區(qū)人民醫(yī)院）醫(yī)療健康集團(tuán)洪塘院區(qū)（江北區(qū)洪塘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）防保科科長龔亞麗，通過醫(yī)共體集團(tuán)內(nèi)的競聘，成為集團(tuán)總院公共衛(wèi)生科副科長，實(shí)現(xiàn)了自己事業(yè)上的一次跨越。

　　“在醫(yī)共體建設(shè)前，社區(qū)醫(yī)生想要競聘到上級醫(yī)院擔(dān)任中層干部，基本不可能。”寧波市第九醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)院長姜建帥介紹，醫(yī)共體建設(shè)全面實(shí)施后，各區(qū)縣市按照“統(tǒng)一設(shè)置崗位、統(tǒng)一公開招聘、統(tǒng)一崗位競聘、統(tǒng)一人員使用”的要求，對醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和各成員單位的所有人員實(shí)行統(tǒng)籌管理，以醫(yī)共體名義組織公開招聘。

　　姜建帥其實(shí)還有另外一個身份——寧波市第一醫(yī)院副院長。2019年6月，寧波市衛(wèi)生健康委、財政局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)市縣聯(lián)動、助力縣域醫(yī)共體建設(shè)的意見》，通過全面托管、專科托管、組建專科聯(lián)盟等多種形式，實(shí)現(xiàn)市級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉覆蓋所有區(qū)縣市。明確由10家市級醫(yī)院全面托管16家縣域醫(yī)共體，專科托管17家縣域醫(yī)共體。截至2019年12月底，共有312名市級醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理專家常駐縣級醫(yī)院工作。姜建帥就是其中之一。

　　“市縣聯(lián)動”了，“縣域聯(lián)動”也得跟上去。寧波市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，寧波市在統(tǒng)籌醫(yī)共體建設(shè)上，著力推進(jìn)縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源一體化整合。“全市9個區(qū)縣市、30家縣級醫(yī)院和123家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整合成為25個醫(yī)共體，每個醫(yī)共體只保留一個法人；25個醫(yī)共體均制定了醫(yī)共體章程，實(shí)行規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、質(zhì)量管理、信息系統(tǒng)、采購配送、后勤服務(wù)等統(tǒng)一管理。另外，各區(qū)縣市均建立了醫(yī)共體管理委員會，統(tǒng)籌履行對醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管等職責(zé)。”

　　除此之外，在醫(yī)共體醫(yī)療衛(wèi)生資源配置上，該市進(jìn)行了集約化完善。“目前，全市建立縣域影像診斷、心電診斷、醫(yī)學(xué)檢驗、病理診斷、消毒供應(yīng)等資源共享中心45個，積極推進(jìn)基層檢查、上級診斷、區(qū)域互認(rèn)；各醫(yī)共體內(nèi)部設(shè)置醫(yī)共體服務(wù)中心、檢查預(yù)約中心、入院準(zhǔn)備中心，統(tǒng)籌調(diào)配使用大型醫(yī)用設(shè)備、號源、床位等服務(wù)要素等。”該負(fù)責(zé)人說。

　　用共同利益打通層級障礙

　　前不久，記者在寧波市余姚市鳳山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心看到，前來就診的患者絡(luò)繹不絕。該中心負(fù)責(zé)人尹歡招介紹，該中心歸屬于余姚市中醫(yī)院醫(yī)共體。余姚是寧波首個開展醫(yī)共體試點(diǎn)的縣級市，試點(diǎn)已經(jīng)開展兩年多了。

　　寧波市實(shí)行醫(yī)共體的一個重要思路，是讓縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成利益共同體，把醫(yī)保費(fèi)用打包支付作為目標(biāo)考核基礎(chǔ)，鼓勵區(qū)域內(nèi)的醫(yī)共體用更少的成本滿足當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療健康服務(wù)需求，遏制上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)虹吸基層患者的沖動。

　　為了讓醫(yī)療費(fèi)用更可控，寧波的醫(yī)共體還開展了一項大膽嘗試：讓考核合格的基層優(yōu)秀全科醫(yī)生到縣級醫(yī)院參與全科門診，以此增強(qiáng)基層全科醫(yī)生的品牌吸引力，讓群眾相信能在縣里大醫(yī)院坐診的全科醫(yī)生一定是有本事的醫(yī)生。這有利于把一些常見病、多發(fā)病的患者從縣級醫(yī)院引導(dǎo)到基層就診，用更合適的成本來合理解決群眾的醫(yī)療需求。

　　尹歡招告訴記者，在開展醫(yī)共體建設(shè)后，她所在中心的門診量比醫(yī)共體實(shí)施前增加了13%，機(jī)構(gòu)營收提高了30%。但服務(wù)量和收入增加帶來的問題是醫(yī)保額度出現(xiàn)嚴(yán)重不足。對此，當(dāng)?shù)亟⒘酸t(yī)共體內(nèi)醫(yī)保額度統(tǒng)籌制度，各成員單位拿出10%的額度，用于同一醫(yī)共體內(nèi)統(tǒng)籌。

　　與一些地方采取松散結(jié)構(gòu)的醫(yī)共體不同，寧波市的醫(yī)共體從試點(diǎn)工作啟動便定下了緊密型的路線。寧波市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，該市走的是“整合醫(yī)療”方向。寧波市醫(yī)保局牽頭出臺了《推進(jìn)縣域醫(yī)共體基本醫(yī)療保險支付方式改革實(shí)施方案》，啟動醫(yī)共體支付方式改革，實(shí)施總額預(yù)算管理，按照全省統(tǒng)一的按疾病診斷相關(guān)分組及其付費(fèi)點(diǎn)數(shù)計算辦法，開展寧波市入組疾病基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)測算，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制。醫(yī)共體醫(yī)保年度費(fèi)用統(tǒng)算出現(xiàn)結(jié)余或超支的，由醫(yī)共體按一定比例留用或分擔(dān)。

　　“這樣做，一方面提高了醫(yī)保使用效率，另一方面可激勵基層提供更多醫(yī)療服務(wù)。”該負(fù)責(zé)人說。

　　強(qiáng)基層讓患者留得住

　　家住洪塘街道姚江社區(qū)79歲的徐阿姨，因患有高血壓、長期反復(fù)便秘等健康問題，近日來到家門口的洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全—專科聯(lián)合門診接受診療。自從2019年7月寧波市第九醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)在這里成立全—專科聯(lián)合門診后，徐阿姨就再也不用在洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與寧波市第九醫(yī)院專科門診來回跑了。“在這里可以得到九院專家和家庭醫(yī)生的雙重服務(wù)，還能享受基層優(yōu)惠的醫(yī)保政策，比以前方便多了。”

　　姜建帥介紹，這樣的服務(wù)模式優(yōu)勢明顯：全科醫(yī)生對病人情況熟悉，專科專家通過現(xiàn)場教學(xué)，可以讓全科醫(yī)生對于專科疾病的診療服務(wù)能力得到有效提升，患者省錢、省力還可以獲得更優(yōu)的服務(wù)。“目前，包括洪塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在內(nèi)，寧波市第九醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)內(nèi)的8家成員單位已經(jīng)實(shí)現(xiàn)全—專科聯(lián)合門診全覆蓋。”

　　而這僅僅是寧波市醫(yī)共體建設(shè)“強(qiáng)基層”的一個縮影。寧波市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為了讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)真正成為老百姓的健康守門人，寧波市結(jié)合各醫(yī)共體成員單位現(xiàn)有醫(yī)療資源優(yōu)勢，圍繞“一院一品”實(shí)施基層特色專科建設(shè)。山區(qū)、海島等偏遠(yuǎn)地區(qū)，通過駐村醫(yī)生、巡回醫(yī)療、流動醫(yī)療等形式實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)全覆蓋。“象山縣建成縣第一人民醫(yī)院醫(yī)健集團(tuán)丹城分院兒科、臺胞醫(yī)院醫(yī)健集團(tuán)石浦分院眼科和中醫(yī)科、縣中醫(yī)院醫(yī)健集團(tuán)西周分院中醫(yī)科和骨科等5個縣級基層重點(diǎn)專科；推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)‘出海上島’，增強(qiáng)海島醫(yī)療服務(wù)能力，群眾就醫(yī)滿意度高達(dá)98%。奉化區(qū)開展山區(qū)流動醫(yī)療服務(wù)隊建設(shè)，選派高血壓、糖尿病等專家每月上門巡診，通過醫(yī)保移動支付，實(shí)現(xiàn)了即時結(jié)算。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中有98.6%能開展手術(shù)治療，40.3%的中心衛(wèi)生院提供住院服務(wù)。”

　　90%大病不出縣，提升牽頭醫(yī)院綜合能力也是關(guān)鍵。寧波市進(jìn)一步強(qiáng)化縣域胸痛中心、卒中中心、創(chuàng)傷中心、危重孕產(chǎn)婦救治中心、危重兒童和新生兒救治中心、中醫(yī)診療中心和慢病管理中心建設(shè)。加強(qiáng)滬杭甬等地學(xué)科合作共建，推進(jìn)重點(diǎn)學(xué)科、專科和專病中心發(fā)展。“比如，慈溪市以醫(yī)共體為單位成立肺部腫瘤預(yù)防與診療中心，突出預(yù)防和治療并重，為患者提供優(yōu)化診療方案和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；象山縣3家醫(yī)共體的牽頭醫(yī)院積極同上海、杭州、寧波等地的三甲醫(yī)院建立合作，目前已成立復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院象山內(nèi)鏡診療技術(shù)合作基地等7個技術(shù)診療中心，引入設(shè)立名醫(yī)工作站20個，采用新技術(shù)、新項目50余項，填補(bǔ)縣內(nèi)空白。”該負(fù)責(zé)人說，2019年度，全市縣域就診率和基層就診率分別達(dá)到91.06%和65.88%，均創(chuàng)歷年新高。

　　能力建設(shè)是未來重點(diǎn)

　　“在看到成績的同時，我們也發(fā)現(xiàn)醫(yī)共體建設(shè)中存在的問題。”寧波市衛(wèi)生健康委相關(guān)負(fù)責(zé)人說，“一是各區(qū)域發(fā)展還不太平衡；二是從體系建設(shè)來看，還能做得更加實(shí)；三是從成效來看，能力不夠的狀況有所改觀，但還不夠顯著，距離分級診療的要求還有差距。”

　　“未來，我們將充分發(fā)揮醫(yī)共體管理委員會的規(guī)劃、協(xié)調(diào)、統(tǒng)籌和考評作用；進(jìn)一步加強(qiáng)能力建設(shè)，包括加強(qiáng)牽頭醫(yī)院管理和服務(wù)能力，提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力，進(jìn)一步推動專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將疾病預(yù)防控制、健康教育與促進(jìn)、婦幼健康、精神衛(wèi)生等服務(wù)主動融入醫(yī)共體建設(shè)，做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，打造‘醫(yī)防康養(yǎng)’一體化服務(wù)模式。目標(biāo)是真正實(shí)現(xiàn)一家人、一本賬、一盤棋，共同成為縣域‘健康共同體’。”該負(fù)責(zé)人說。