作者：李靜（中國社會科學院農村發展研究所研究員）

　　黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央高度重視脫貧攻堅工作，舉全黨全社會之力，深入推進脫貧攻堅，取得了重大決定性成就，中國到2020年底已完成全面脫貧和全面建成小康社會的目標。在2022年全國兩會召開前夕，中央一號文件發布，要求各地要把牢牢守住保障國家糧食安全和不發生規模性返貧作為兩個底線任務。

　　確保不發生規模性返貧風險，需要清楚返貧風險主要集中在哪些方面，才能出臺針對性的政策。那么，新的致貧和返貧風險主要集中在哪里？根據作者這些年在貧困地區的調研和對貧困縣退出考核過程發現，新的致貧和返貧風險主要集中在因病致貧和返貧上。

　　理論上，健康與貧困之間存在三種關系：一是貧困導致了疾病。貧困家庭往往因為無力進行健康和營養方面的投資，導致家庭成員成年后勞動能力不足以及疾病高發。二是疾病導致了貧困。疾病會導致很多不同的“健康陷阱”，如勞動力生病會導致收入下降、醫藥支出增加，致使家庭陷入收入貧困。三是疾病就是貧困的一部分。在社保制度不完善的國家，疾病是最典型的貧困類型，疾病就是貧困的表現之一。

　　精準扶貧以前，我國貧困地區的健康與貧困關系典型地體現了上述特征，精準扶貧戰略和健康扶貧一系列政策的實施，使貧困地區貧困農戶的疾病與貧困之間的惡性循環被打破。到2020年底，我國脫貧攻堅戰如期取得了全面勝利，現行標準下9899萬農村貧困人口全部脫貧，其中實施健康扶貧使中國近1000萬戶因病致貧返貧戶擺脫貧困，貧困人口貧困問題和基本醫療保障問題得到了解決，貧困地區的衛生環境、健康條件和健康知識也得到了大幅提升。但也應該看到，健康扶貧的成果還有待于鞏固。因病致貧的風險還廣泛存在，需要引起重視。

　　新農合的問題。首先是繳費增長過快。從2006年新農合繳費10元到2021年繳費320元，16年增長了31倍。新農合繳費的不斷增長，可能導致一部分農戶繳費意愿不足。在調研中，有不少農戶向筆者反映過此問題。其次是報銷比例低。主要是一般農戶的新農合報銷比例低，可能因一個大病或重病就使一般農戶淪為貧困戶。再次是報銷范圍小，主要是很多醫療項目和藥品沒有列入報銷范圍內。最后是鄉鎮醫療資源有待提高。脫貧攻堅使縣級醫療機構和醫療資源獲得了極大的提升，但鄉鎮醫療資源與巨大的需求間還有很大的距離。新農合在鄉鎮一級衛生院報銷比例高，但鄉鎮醫院能看的病不多。

　　一般農戶仍然有因病致貧返貧的脆弱性風險。由于脫貧農戶家庭收入普遍低于全國農村水平，尤其是患病者農戶家庭收入更低，使農戶家庭面臨著因病致貧脆弱性的風險。

　　首先，疾病治療中的自費支出逐年升高給原本收入微薄的家庭帶來沉重的財務壓力，盡管健康扶貧中醫保報銷比例也有所提高，有的地區甚至95%的醫藥費用可報銷，但醫療費價格也在逐年走高，尤其是一些急缺必須藥品價格甚至飆升，這導致病患者自費支出也水漲船高，超出貧困家庭的財務承受能力，而且一些貧困患者所用的藥物不在報銷之列，有的偏遠地區去縣城就醫掛號體檢等流程一天完不成還得在縣城住宿，這些對一般貧困家庭來說都是不小的開支。

　　其次，一人患病使整個家庭收入受到巨大影響，病患者本人很少工作賺錢還需要家庭其他成員照顧，相當于一人患病減少了兩個勞動力，尤其是大病重病患者，這使得整個家庭的收入大打折扣，一般大病重病持續一年以上的，基本上都淪為了貧困戶。

　　另外，脫貧地區沒有病患者的貧困家庭也面臨著因病致貧的脆弱性風險。調查數據分析顯示，脫貧地區農村農戶收入沒有形成貧富兩極分化，監測戶和普通農戶沒有明顯的收入差別，很多情況下，農村普通農戶和貧困戶的差別就是因一病之隔，這使得脫貧地區普通農戶因病致貧返貧的脆弱性也升高。

　　以“預防為中心”的健康扶貧機制還沒有形成。各地在貧困地區衛生環境硬件設施上都開展了工作，貧困地區衛生環境整體提升。在疾病預防方面，貧困地區對疾病預防也進行了不同程度的宣傳推廣，如出臺《遏制結核病行動計劃》《地方病防治專項三年攻堅行動方案》《全國包蟲病等重點寄生蟲病防治規劃》等措施，推動健康扶貧關口前移。但應當看到，健康扶貧的預防主要針對傳染病、地方病等重大疾病，但相對“三高”等由于生活習慣造成的疾病還缺乏有效的預防措施。盡管健康扶貧應以預防為主被學界所呼吁，也有政策支持，但健康扶貧仍未建立起一套完整的預防機制。貧困地區農戶完全有可能通過生活習慣的改變減少因病致貧的發生。在調查中發現，大部分患病村民已經認識到自己的飲食習慣和生活習慣是導致疾病的主要原因，但不知道怎么改變已經形成的不良習慣。

　　根據以上問題，給出以下建議：

　　（一）提升鄉鎮衛生院服務能力。提升鄉鎮衛生院服務能力直接關系到貧困地區健康扶貧工作開展的力度和深度。要加大對貧困地區鄉鎮醫院醫療設施的投入，改善鄉鎮衛生院醫療條件；制定符合鄉鎮衛生院實際的人才招聘引進辦法，多渠道培養鄉鎮醫療衛生技術人員和鄉村醫生；建立薪酬福利與鄉鎮醫療衛生人員服務年限相對應的遞增機制；逐步完善農村三級醫療衛生服務網絡建設。此外，貧困地區許多村醫務室受“藥品三統一”政策的約束，該政策要求對農村地區用藥采取統一購買、統一定價、統一配送的方式，這種政策雖然有利于農村地區藥品的管理，但是由于各個地區的藥品需求和村民可支配收入水平均不同，過分統一的政策在執行中對村醫務室容易造成需要的藥買不到，不需要的藥必須買的境況。對此，可以根據不同地區的具體不同情況對該制度加以彈性化調整。

　　（二）建立有針對性的貧困地區醫保制度。對貧困地區應該建立更具有針對性的醫保制度。貧困地區農戶的新農合繳費不應再持續增長，對低收入農戶的繳費應給予長期補貼。“先診療后付費”應普遍實行。此外，還要擴大醫保報銷范圍，把患者經常用的特效藥、高效藥等納入醫保報銷范圍，而且對距離縣城遙遠的貧困山區農戶因看病的交通費用等非醫療支出也應該進行有針對性的補貼。

　　　　（三）建議逐步從以“治病為中心”轉向“預防為中心”。目前來看，已有的健康扶貧主要是圍繞著治病為中心展開，盡管一定程度上減緩了貧困地區因病致貧返貧的發生，但這建立在國家持續加大財政投入的基礎之上，隨著老齡化社會的到來和醫療各種資源價格的上漲，這種模式很難持續。農村近些年來三高、糖尿病等高發，基本上是生活水平提高后由于不良的飲食習慣和生活習慣造成的。而提前預防疾病和生病后救治對一個人的健康和生活影響有巨大差別，提前預防是在不打破農戶生活狀態的情況下，通過花費很少的投入減少疾病誘發的因素來避免疾病的產生，而生病后救治是完全打破了農戶的生活狀態，而且不僅要耗費農戶的巨大財力和勞力，還要耗費社會的醫療資源，農戶不僅容易因病致貧返貧，而且社會醫療資源也很容易短缺緊張，政府健康扶貧的投入也很容易捉襟見肘。因此，建議健康扶貧應逐步從以“治病為中心”轉向“預防為中心”，不僅要加大宣傳教育，還要尋求切實可行的經驗，建立一套提高預防效果的衡量標準。