湖南安化，走進不同的醫院，當問及院內最年輕的科室，得到的答案大多是統一的“基金監管科”。

　　為確保醫保基金安全，安化縣醫療保障局以完善監管制度為抓手，提高醫院內部監管水平為目的，要求定點醫療機構設置基金監管科室，明確基金監管專員，常態開展醫保基金違法違規自查自糾工作。

　　守牢醫保“錢袋子”，護好群眾“看病錢”。基金監管科室成立以來，安化縣各醫療機構診療行為愈加規范，醫保資金使用更加合理，讓醫療保障這張民生網織得愈加緊密、牢靠。

　　新科室定下新職責

　　“認真學習醫保政策，按照醫院醫保科、醫保監管科的工作要求，指導本科室醫務人員對參保患者進行醫療保險政策的宣傳，執行季岑醫療保險的各項規定，上傳下達醫保政策及有關醫保文件。”安化縣中醫醫院基金監管科，科長譚奕芳正給科室里的新同事講解醫保監管專員的工作職責。

　　職責雖只有6條，一張A4紙都還有空白，但譚奕芳清楚其中的艱辛。

　　2021年初，安化縣醫療保障局在定點醫療機構推出基金監管制度，3月2日，安化縣中醫醫院便率先成立基金監管科，譚奕芳便是“創科元老”。

　　“基金監管科成立后，但并沒有現成的醫院醫保監管方面的制度。”面對只有自己一人的科室，譚奕芳只能獨自探索。

　　“一個人的力量是有限的，只有站在巨人肩上，才能看到更遠的未來。”隨后，譚奕芳多次前往安化縣醫療保障局請教學習，期待取得科室發展的“真經”。

　　安化縣醫保局對定點醫療機構基金監管專員開展基金監管培訓工作；定點醫療機構基金監管專員對在院病歷進行開展常態化檢查，發現違法違規問題及時予以退費和糾正；醫院基金監管科在病歷歸檔前開展抽查檢查，發現違法違規問題隨時報告縣醫保局，同時將違規醫保基金主動退回基金專戶，并對相關人員予以內部處理……

　　在安化縣醫保局基金監管股、醫療保障稽核中心的指導下，譚奕芳進一步理清思路，明確方向。參照醫療保障局的相關政策與職責，安化縣中醫醫院先后建立基金監管科的工作制度與工作職責。

　　安化縣中醫醫院先行先效，安化縣定點醫療機構都接連出臺行之有效的工作制度。醫保基金管理的方向，也逐漸明晰。

　　新伙伴增添新動力

　　安化縣人民醫院，基金監管科內，人數寥寥，本以為這便是科室的全部力量，科長肖新海自豪地說：“我們的基金監管專員遠不止這些。”

　　“基金監管科剛成立時，在最初階段的督查，為科室單獨行動，所以人手不多。”認識到單打獨斗局限性的肖新海，也開始新的思考。“這樣即浪費了時間，也沒有取得滿意的工作效果。”

　　通過不斷的調整思路，尤其是在建設基金監管專員體系的過程中，肖新海認識到基金監管科工作的深入開展，離不開狠抓醫療十八項核心制度的落實。“必須要相關職能部門互相配合，從各個不同的工作方向同時發力，產生一種全方位的氛圍，才能將醫保監管工作做實做強。”

　　“參照醫院醫療安全管理體系，建立醫保監管專員體系。”肖新海介紹，基金監管科從每個臨床科室抽取經驗豐富、責任心強的醫生與護士各一名，成為科室的醫療和物價監管專員，在科主任與護士長的領導下，負責“三個不合理”及物價收費監管。

　　以監管專員、監管科室、職能部門為主要力量的三級管理體系，自此建立。

　　“醫保監管科制定醫保監管專員職責，并指導醫保監管專員在科室開展工作。”肖新海說，由專員們組織科室醫務人員定期進行三個不合理及物價不合理收費的自查自糾，醫保監管科根據科室自查自糾的情況隨機抽取專員進行科間交叉檢查。

　　醫保監管專員成立后，通過對醫保政策在科室里的上傳下達，使得政策更具有落地性，并促進科室內部自查自糾工作的質量提升。

　　除安化縣人民醫院、安化縣中醫醫院以外、安化縣第二人民醫院等縣級定點機構均設立醫保基金監管科室，在安化縣醫保局的引導下，以局基金監管+院基金監管+科專員監管的模式初步形成，既加強醫保基金監管力量，又拓展“清廉醫保”建設載體，為患者營造了良好的就醫環境。

　　新常態煥發新面貌

　　不合理用藥，有過度醫療問題；

　　購銷存不規范，有醫藥購銷問題；

　　虛計手術耗材和手術項目，有虛構醫療問題……

　　打開安化縣第二人民醫院自查自糾問題臺賬，雖涉及問題不同，違規資金各異，但結果一致：退還違規資金。

　　規范診療行為、充實醫保資金，這是安化縣第二人民醫藥基金監管科成立后，進行自查自糾的成果。在安化縣定點醫療機構，自查自糾也逐漸常態化。

　　醫保監管科根據科室自查自糾情況、臨床藥學室及質控科對三個不全理的檢查結果、醫保監管科對自查病歷的抽檢結果實行整合，形成反饋表反饋給科室進行整改。

　　自查自糾是否科學合理，也在于醫保監管科協調醫務科、質控科、臨床藥學室、物價科等多個職能部門，從核心制度的落實、合理用藥的強化、違規收費的改正等不同的角度，對臨床科室實行聯合督查。尤其是注重環節質控，將問題發現在早期，使之能夠得到及時的修正。

　　醫務科、質控科、物價科均分別針對存在的核心制度落實不到位現象、診療不合理現象、物價不合理收費現象進行了績效KPI扣分處罰。通過多部門協調，有利于提高工作效率，使問題暴露得更全面、更詳細、更精準。

　　同時，由于醫療專業人員的參與，減少了臨床醫生對三個不合理判定理由的爭執，促進對診療不合理現象的認識，進一步規范診療行為，避免違規行為的發生。

　　自查自糾是手段，根本目的在于促進問題的解決。安化縣“定點醫療機構們”針對自查自糾問題，分析原因，明確責任，立查立改，將問題線索逐一整改到位，僅在基金監管科成立當月，便返還醫保資金約38萬元。確保了醫保資金的合規使用，節約了醫療費用，提高了醫保基金使用率。