國家金融監(jiān)督管理總局日前向各監(jiān)管局及保險行業(yè)下發(fā)《關(guān)于加大保險預(yù)賠付力度 著力做好防汛救災(zāi)保險理賠工作的通知》，提出要把開展防汛救災(zāi)和保險理賠服務(wù)作為行業(yè)當(dāng)前最緊要的政治任務(wù)來完成好、落實好，并強調(diào)要加大預(yù)賠力度，結(jié)合受災(zāi)受損情況，分區(qū)域、分險種、分行業(yè)、分步驟細化理賠舉措，力爭在1周內(nèi)實現(xiàn)賠付及預(yù)賠付達30%以上、月底前車險達90%以上，實現(xiàn)能賠快賠、應(yīng)賠盡賠、合理預(yù)賠。

　　保險理賠是保險合同履行的核心部分，為被保險人提供了經(jīng)濟保障、風(fēng)險轉(zhuǎn)移、快速恢復(fù)的機會，體現(xiàn)了保險的價值和目的，同時也對社會穩(wěn)定和保險公司的信任與聲譽起著關(guān)鍵作用。如今，提升理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率已是保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求，保險業(yè)應(yīng)如何借助新技術(shù)、新手段，提升理賠服務(wù)效率、改善理賠服務(wù)？

　　災(zāi)后應(yīng)賠盡賠快賠

　　國家金融監(jiān)督管理總局的數(shù)據(jù)顯示，截至8月12日10時，河北等16個受災(zāi)地區(qū)的保險機構(gòu)收到保險報案26.06萬件，估損金額97.82億元，目前已賠付案件11.4萬件，賠付金額14.5億元。據(jù)介紹，在受災(zāi)地區(qū)保險機構(gòu)收到的保險報案中，黑龍江、吉林兩省保險報案1.63萬件，估損金額17.18億元。

　　“快”是保險業(yè)災(zāi)后理賠的首要目標(biāo)。多家保險機構(gòu)第一時間啟動大災(zāi)理賠綠色通道，采取簡化單證流程、通融賠付等措施，在理賠和救助時效上“競速”。中國平安針對本次暴雨災(zāi)害減免了氣象證明等部分理賠申請材料，取消定點醫(yī)院、自費用藥、住院延期、殘疾鑒定等限制條件，并采取了開通特案預(yù)賠服務(wù)、賠款預(yù)賠快速到賬、醫(yī)療費用墊付等多項應(yīng)急服務(wù)舉措。截至8月4日13時，平安產(chǎn)險累計接到閩浙粵及京津冀地區(qū)客戶“杜蘇芮”臺風(fēng)相關(guān)報案31916筆，預(yù)估理賠金額超6.1億元。其中，預(yù)估車險理賠金額超3.9億元，預(yù)估財產(chǎn)險理賠金額1.78億元。目前平安產(chǎn)險已累計完成與“杜蘇芮”臺風(fēng)相關(guān)的巨災(zāi)指數(shù)保險賠付超243萬元，為浙江臺州、溫州等地區(qū)災(zāi)后恢復(fù)重建提供及時保障。自“杜蘇芮”臺風(fēng)登陸北上期間，平安產(chǎn)險累計派出理賠專家2143人次，開展救援服務(wù)1.25萬臺次，協(xié)助轉(zhuǎn)移受災(zāi)群眾和受困車輛，幫助重建災(zāi)區(qū)生產(chǎn)生活秩序。

　　在山東德州平原縣地震發(fā)生當(dāng)天，太平財險已在災(zāi)區(qū)搭建了理賠點，截至目前，收到德州平原縣地震報案29筆，其中車險報案5筆，定損完成5筆，賠付金額4.63萬元；非車險報案24筆，其中23筆損失金額較小，1筆涉及樓棟裂縫。

　　“氣候變化使全球以及中國的極端天氣事件強度和頻率呈上升趨勢。最近頻發(fā)的高溫天氣和洪水事件啟示我們，需要增加對巨災(zāi)風(fēng)險緩解措施的投資，提高保險覆蓋率，以增強全社會的御災(zāi)能力與韌性。”慕尼黑再保險大中華區(qū)總裁常青表示。慕尼黑再保險近日發(fā)布的報告顯示，初步估計全球今年上半年自然災(zāi)害造成的總經(jīng)濟損失達1100億美元，保險公司所承擔(dān)的災(zāi)害損失達430億美元，均高于10年以來平均水平；近40%的總損失得到了保險理賠，這表明許多國家在自然災(zāi)害方面仍存在巨大的保險敞口。從2013年至2022年期間的平均半年損失來看，保險公司承擔(dān)了約35%的全球損失。

　　中國人民大學(xué)中國保險研究所、中國人民大學(xué)財政金融學(xué)院保險系近日發(fā)布的《中國保險理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報告》顯示，我國保險公司賠付金額近年來穩(wěn)步上升。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)庫，我國保險公司總賠付金額從2011年的3929.37億元上升至2021年的15608.64億元。

　　科技替用戶“多操心”

　　隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的興起，數(shù)字化手段融入保險理賠工作中，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。在應(yīng)對臺風(fēng)“杜蘇芮”過程中，中國太保產(chǎn)險的線上化“理賠工廠”發(fā)揮了重要作用，保障了大災(zāi)期間運營服務(wù)的可靠性、穩(wěn)定性、時效性。“‘杜蘇芮’登陸后，僅兩天時間我們就接到了上千件報案，如果平攤到中支自有隊伍，人均要處理100件以上，是日常案件量的10倍。”太保產(chǎn)險泉州中支負責(zé)人說。

　　2021年以來，中國太保產(chǎn)險在營運整合集約轉(zhuǎn)型下，加快推進“小團隊分散式作業(yè)”向“大工廠多要素運營轉(zhuǎn)變”，打破人員地域、服務(wù)空間限制，在多地建立線上化理賠工廠，打造數(shù)字化交互、工業(yè)化管理、規(guī)模化作業(yè)的線上理賠運營模式。在新模式下，中國太保產(chǎn)險線上人均產(chǎn)能可以達到線下的2.9倍，結(jié)案周期較線下縮短42.7%。

　　盡管在應(yīng)對急情的關(guān)鍵時刻，保險理賠能夠做到及時反應(yīng)、雪中送炭，然而長期以來，保險理賠在日常生活中仍然存在用戶認知門檻高、理賠流程復(fù)雜、理賠標(biāo)準籠統(tǒng)等問題，市場上一直充斥著保險理賠難的聲音。在保險產(chǎn)品的全鏈路中，用戶通常只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險的價值。因此理賠是保險產(chǎn)品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務(wù)環(huán)節(jié)。

　　中國保險學(xué)會黨委委員、秘書長黃志強表示：“保險合同是射幸合同，具有不確定性。在理論上，保險與一般的消費合同完全不一樣，就是你花了錢之后，理賠可能有、可能沒有，可能多、可能少，對于消費者來說確實不好理解。而到實踐中，稍微復(fù)雜點的理賠案，僅僅是收集票據(jù)、單證可能就要花好長時間。如果消費者沒能正確完整地一次性提交好，而是跑很多趟，理賠體驗就已經(jīng)開始打折扣了。”

　　由于傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫大量繁瑣的表格和提供相關(guān)證明文件，而且整個理賠過程需要經(jīng)過多個環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費時費力且客戶體驗不佳。《中國保險理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報告》建議保險行業(yè)加深與政府和醫(yī)療行業(yè)的合作，深入推動醫(yī)療票據(jù)電子化，使材料提交和審核更為便捷，推動理賠服務(wù)提質(zhì)增效，全面實現(xiàn)無紙化理賠。

　　螞蟻保理賠科技負責(zé)人方勇介紹，為了解決用戶理賠過程中因去錯就診醫(yī)院、理賠材料有誤造成的無法理賠等問題，螞蟻保“安心賠”創(chuàng)新了全程協(xié)賠服務(wù)，并提供理賠的時效保障。為使用戶充分理解理賠規(guī)則，“安心賠”先后上線“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，讓用戶在就診時就能實時查詢保險產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。據(jù)介紹，截至目前“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動解答80%以上用戶疑問。在提升理賠流程效率上，“安心賠”應(yīng)用AI智能技術(shù)，實時輔導(dǎo)用戶在線申請。在理賠材料比較復(fù)雜的住院醫(yī)療險和重疾險上，“安心賠”服務(wù)的用戶理賠材料“一次交對率”為87%。此外，“安心賠”還根據(jù)不同險種承諾了對應(yīng)合理的理賠時效，例如，門診險、住院醫(yī)療險、意外險和重疾險的理賠時效保障，分別承諾2日、4日、5日和15日。

　　當(dāng)前，使用數(shù)字化技術(shù)的在線理賠服務(wù)已開始普及。根據(jù)中國社會科學(xué)院金融研究所發(fā)布的《2023年中國互聯(lián)網(wǎng)保險理賠服務(wù)創(chuàng)新報告》統(tǒng)計，28家人身險或健康險公司2022年理賠年報公布了理賠線上化率，平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險公司的線上化率超過90%，最高達99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。

　　“雪中送炭”到“雨前送傘”

　　“展望保險理賠的未來發(fā)展趨勢，我認為一定會呈現(xiàn)線上化、智能化、前置化的趨勢。相比在事故發(fā)生之后提供經(jīng)濟補償，前置風(fēng)險防范的意義更在于預(yù)防事故的發(fā)生。”在中國人民大學(xué)中國保險研究所所長魏麗看來，防患于未然才是風(fēng)險管理的最高境界，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮保險防災(zāi)減損的功能。

　　作為專注于為物業(yè)企業(yè)提供運營風(fēng)險解決方案的保險科技企業(yè)，飛鳥魚保險科技利用物業(yè)運營風(fēng)險數(shù)據(jù)觀測平臺，前置化梳理華東客戶歷年受襲社區(qū)出險理賠情況。在臺風(fēng)“杜蘇芮”登陸的前幾天，飛鳥魚風(fēng)險減量中心服務(wù)小組迅速向龍湖、綠城、融創(chuàng)等合作客戶推送前置預(yù)防方法，尤其是針對管道、消防、排水、電路等容易造成更大傷害的重點部位，多次提醒受災(zāi)較嚴重的項目采取全面隱患排查、提前部署防汛應(yīng)急物資等措施。

　　“過去，受制于保費規(guī)模過小及行業(yè)壁壘，很多保險公司不懂物企運營場景，發(fā)揮的功能更多是風(fēng)險發(fā)生后的經(jīng)濟補償，而參與物業(yè)一線風(fēng)險管理的過程太少，無法形成一體化的防損減損動作。由風(fēng)險發(fā)生后的‘雪中送炭’轉(zhuǎn)向風(fēng)險發(fā)生前的‘雨前送傘’，‘以防為先’的理念是我們更為關(guān)注的重點。”飛鳥魚保險科技有關(guān)負責(zé)人表示，通過對已經(jīng)積累的4000個社區(qū)數(shù)十萬條風(fēng)險工單進行大數(shù)據(jù)歸因分析，公司不僅為物業(yè)服務(wù)企業(yè)提供精準的理賠數(shù)據(jù)報告，而且還能夠?qū)⑽飿I(yè)管理風(fēng)險精準分成70多類，為客戶提供針對性的改進建議。除了用“賠不賠”“快不快”來衡量保險服務(wù)好不好，飛鳥魚更希望未來幫助物業(yè)服務(wù)企業(yè)降低風(fēng)險概率和運營成本，從而提高業(yè)主滿意度。

　　在保險科技的加持下，保險理賠的范疇已經(jīng)不僅僅局限于風(fēng)險發(fā)生之后的賠付，還包括給用戶提供適配的理賠服務(wù)，例如就醫(yī)綠色通道、購藥服務(wù)、理賠墊付等。“醫(yī)療險產(chǎn)品除了保單自帶的服務(wù)以外，以往是沒有主動服務(wù)的，不像車險的理賠，客戶出險之后打個電話就可以解決整個理賠問題。所以我們希望人身險的理賠未來也能像我們車險的理賠一樣，只需一通電話，后面麻煩的事情、瑣碎的事情都交給保險公司來幫你完成。”中國平安健康保險公司理賠管理部總經(jīng)理蔡黎明介紹，平安健康險“出院三日賠”通過專屬家庭醫(yī)生服務(wù)體系，在客戶授權(quán)情況下，由家庭醫(yī)生進行報案，并由理賠人員幫助收集材料，實現(xiàn)出院即報案，幫助客戶省去自行收集材料的煩惱，避免了客戶錯交、漏交材料等問題，實現(xiàn)了出院后的快速理算結(jié)案，提高了理賠服務(wù)的效率。

　　《中國保險理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報告》認為，未來，保險行業(yè)在理賠服務(wù)的全鏈路上會繼續(xù)嘗試前置化。以健康險為例，未來的理賠服務(wù)更應(yīng)關(guān)注預(yù)防階段，通過癌癥早篩等科技手段，在有隱性風(fēng)險或出現(xiàn)輕癥時及時介入。提高早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率。

　　(經(jīng)濟日報 楊 然 武亞東)