不斷滿足1.25億流動人口異地就醫需求

　　異地就醫結算 便民利民惠民(健康焦點)

　　本報記者 孫秀艷 沈靖然

　　治國有常，利民為本。黨的二十大報告提出健全社會保障體系，“促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。”落實異地就醫結算，是順應人民群眾異地就醫方便快捷期待的部署，也對醫療保障工作提出了新的要求。

　　我國跨省流動人口高達1.25億，其異地就醫需求不容忽視。黨中央、國務院高度重視異地就醫直接結算工作，《政府工作報告》連續多年對跨省異地就醫直接結算作出安排部署。近年來，全國統一的醫保信息平臺建成，一系列政策措施陸續落地，異地就醫結算的便捷性顯著增強，人民群眾的獲得感不斷提升。

　　異地就醫費用報銷，不用再拿著大摞單據兩頭跑了

　　幾年前，黃女士退休跟隨女兒到北京生活，雖然辦理了跨省異地安置退休人員異地就醫備案，初到北京時，門診看病仍舊是一大難題。“住院還好，可以直接刷卡結算，但異地門診費用報銷的時候相當麻煩。”黃女士說。

　　今年7月，黃女士因動脈粥樣硬化到中日友好醫院門診就診。繳費時，她發現自付金額少了很多。原來，云南省去年全面開通了包括北京在內31個省份的門診費用跨省異地就醫直接結算，黃女士現在在北京看病，持社會保障卡或醫保電子憑證，門診費用按照參保地標準直接結算報銷了。

　　在上海，參保地為黑龍江省的乳腺癌患者王阿姨感觸更深。“為了少讓在上海工作的獨生子來回跑，當年我選擇到上海做手術，以及后續治療。那時，辦轉診，孩子在老家真是跑斷了腿。”王阿姨說，不僅如此，因為手術及后續治療的費用較高，自己墊付的金額一度高達十幾萬元。為了報銷，兒子還得專門跑回老家，結算清單、診療證明一樣不能少，等了很長時間才拿到報銷款。而今，隨著異地就醫直接結算政策在參保地實施，王阿姨的煩惱煙消云散了。

　　跨省異地就醫直接結算的探索始于住院費用。近年來，醫保部門深入推進醫保領域“放管服”改革，會同有關部門鞏固拓展住院費用跨省直接結算成果，全面推進門診費用跨省直接結算工作，越來越多的參保患者享受到跨省就醫直接結算的便利。

　　今年7月，國家醫保局、財政部發布《關于進一步做好基本醫療保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(以下簡稱《通知》)，推動結算工作更好服務參保人。《通知》不僅明確支持跨省異地長期居住人員可以在備案地和參保地雙向享受醫保待遇，還就跨省臨時外出就醫人員報銷水平做出原則規定：異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。可以說，為了提升跨省異地就醫便捷性及待遇保障相對較低的統籌地區的報銷水平，相關部門動了腦筋。

　　全國醫療保障跨省異地就醫直接結算公共服務信息最新發布顯示，截至2022年9月底，全國住院費用跨省直接結算聯網定點醫療機構數量為6.10萬家。今年1至9月，全國住院費用跨省直接結算423.80萬人次，涉及醫療費用952.28億元，基金支付561.16億元，基金支付比例為58.9%。同期，全國門診費用跨省直接結算聯網定點醫療機構7.61萬家，定點零售藥店21.02萬家。1至9月，全國門診費用跨省直接結算2062.68萬人次，涉及醫療費用49.67億元，基金支付29.65億元，基金支付比例為59.7%。

　　跨省直接結算，背后是龐大復雜的系統工程

　　家住云南省昆明市的李女士，女兒不久前在上海兒童醫學中心接受先天性心臟病手術。“出院時想著用醫保基金結算，應該會在繳費窗口等一會兒，沒想到，根本不需要等。”

　　過程順暢、無需等待，很多跨省就醫患者都有同樣感受。這些便捷的背后，是龐大而復雜的系統工程。備案管理、結算機制、接口規范、信息聯通、財務審核……前期準備與流程中的每一個場景、細節都必須嚴絲合縫，哪一個環節有瑕疵，信息流就會卡在哪里，直接結算就無法實現。

　　“2017年，我們出臺了《云南省基本醫療保險異地就醫管理經辦規程》，統一住院、普通門診、門診慢特病異地就醫直接結算規則，建立省預付金機制以及清算規則，推動異地就醫更加規范。”云南省醫保局異地費用結算中心有關負責人介紹。

　　多年來，全國統一醫保信息平臺建設一直在推進，跨省異地就醫管理子系統2020年5月率先上線后，各地加快推進異地就醫結算工作。今年春，全國統一醫保信息平臺建成，依托這條醫保“信息高速公路”，跨省直接結算日均結算超13萬人次，住院費用結算平均響應時間僅需0.8秒。

　　“國家平臺上線后，各地要做的工作還非常多。”北京市醫保中心主任鄭杰告訴記者，僅在醫院環節，系統改造與人員培訓的工作量就不小。

　　鄭杰說，在系統改造方面，根據接口規范改造醫院結算系統是重要一步，比如，掛號收費都涉及基金支付，掛號退號、收費退費有很多不同的情況，還涉及窗口、自助機多種模式，每個情況每種模式都要有對應的解決方案，要面面俱到確實不容易。醫院系統改造完成后，還要經過實驗室認證、自測、市區兩級測試、驗收等等復雜流程，至少需要3個多月。

　　住院、普通門診醫保直接結算有序推進，在此基礎上，國家醫保局又在全國開展高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療等5個病種慢特病費用異地直接結算試點。由于各地門診慢特病病種政策存在較大差異，門診慢特病直接結算在就醫管理和費用結算上更具復雜性及難操作性，各定點醫療機構在信息系統改造、就醫管理方面面臨更大壓力。

　　“即便繁瑣，作為全國異地就醫患者流入最多的地區，為方便全國患者就醫，北京竭盡全力，而且為深入推進京津冀醫療保障協同發展，我們還積極助力津冀兩地進一步擴大異地就醫定點醫療機構互認范圍，提升兩地參保人員轉診就醫待遇。”鄭杰表示，截至2022年10月底，北京市所有有住院床位的720余家定點醫療機構均已開通跨省異地住院直接結算；全市3000余家定點醫療機構實現跨省異地就醫普通門診直接結算，250余家二級及以上定點醫療機構全部開通異地門診直接結算業務；已開通門診慢特病異地直接結算試點定點醫療機構48家。

　　具體到每個患者，實時結算如何實現呢？鄭杰告訴記者，“比如外地患者在北京的醫院結算，系統通過國家醫保信息平臺連通到地方醫保平臺，讀取患者醫保信息，確定其備案情況、享受的待遇標準，根據當地的醫保報銷比例，計算出基金支付金額，從當地醫保基金扣款，實現直接結算。”

　　業務協同與服務水平雙提升，確保好政策落實落細

　　異地就醫備案是異地就醫的第一步，打開國家醫保服務平臺APP，處處能感受到開發者的服務意識。按照操作指南指引，異地就醫備案手續很輕松就可以完成。更貼心的是，哪個統籌區會在何時停機何時恢復，也在平臺中實時顯示，提示異地就醫相關人員避開這個時間結算。

　　跨省異地就醫直接結算，患者偶爾也會遇到問題。這時候，更考驗業務協同與服務水平。

　　“這是又卡在哪兒了，結算失敗，我就得回去跑報銷！！！”短短一句話、幾個驚嘆號，患者焦急的情緒溢出屏外。來自京外的一位患者在解放軍總醫院門診醫保直接結算成功，在北京另一家醫院卻結算失敗，隨后進行了投訴。

　　收到微信工作群中相關單位轉發的信息，北京醫保中心異地科副科長楊勝菊更忙碌了。幾經聯系和排查，確定是患者參保地網絡故障導致結算失敗。

　　“跨省異地就醫的患者對直接結算有比較高的期待，但不少患者對政策把握不清晰，比如備案后不查是否成功就直接異地就診，或者對當地享受的待遇了解得不清楚，在就醫過程中，遇到結算問題，就以為是就醫地醫保部門出了差錯，這時候特別需要我們與參保地的協同工作。”楊勝菊說，北京醫保與各地都建立了工作聯系群，只要患者遇到問題，就醫地參保地會及時響應。同時，持續做好政策宣傳、問題咨詢、就醫引導、應急處理等工作，方便參保人員異地就醫。

　　在國家層面，依托國家跨省異地就醫管理子系統，業務協同管理機制已經建立，推進跨省異地就醫線上備案、費用協查、問題協同、信息共享等工作，通過定期開展內部通報，建立每日“異”報機制等措施，督促各地抓好落實，提高跨省異地就醫業務協同響應效率。

　　為提升群眾跨省異地就醫過程的獲得感，各地高招頻出。比如，天津、河北、內蒙古、上海、山東、重慶、貴州、云南、西藏等9個省份均在全轄區內全面實施了跨省自助備案，推行個人承諾制，實現“免證明材料、即時辦理、即時享受”的線上服務。

　　“落實異地就醫結算，是為人民謀福祉的具體措施，是黨中央交給我們的任務。《基本醫療保險跨省異地就醫直接結算經辦規程》2023年1月1日起正式實施，我們一定要堅持政策優化集成、管理統一規范、業務協同高效、服務精準便捷，保障跨省異地就醫直接結算工作平穩過渡。”國家醫保局醫療保障事業管理中心負責人隆學文表示，未來，國家醫保局將進一步提高國家異地就醫直接結算能力，逐步統一異地就醫備案，推進醫保報銷線上線下都能“跨省通辦”，讓參保人員享有更加高效便捷、公平可及的跨省異地就醫結算服務。（人民日報）